แนวทางการเลือกยา Antimicrobials ในผู้ป่วย severe sepsis / septic shock

แนวทางการเลือกยา Antimicrobials ในผู้ป่วย severe sepsis / septic shock

Community - acquired  infection	ATB  ที่ควรเลือกใช้
Community acquire pneumonia (CAP)	Ceftriaxone , Levofloxacin (azithromycin)
CAP  ที่สงสัย  melliodosis	Ceftazidime หรือ imipenem
CAP  ที่สงสัย Influenza  ร่วมด้วย	Ceftriaxone , Levofloxacin (azithromycin) , oseltamivir
CAP  ที่สงสัย  Pneumocystis  jeroveci	Co-trimoxazole  (อาจให้ Ceftriaxone , levofloxacin ร่วมด้วย)
Aspiration  pneumonia	Ceftriaxone , clindamycin (หรือ amoxicillin/clavulanate)
UTI	Ceftriaxone  (อาจให้ aminoglycoside  ร่วมด้วย)
Soft  tissue infection	Ceftriaxone  (หรือ cloxacillin) , clindamycin
Acute  bacterial  meningitis	Ceftriaxone (อาจให้ vancomycin ร่วมด้วย)
Intraabdominal  infection	Ceftriaxone ,  metronidazole  (อาจให้ aminoglycoside  ร่วมด้วย)
Febrile  neutropenia	Ceftazidime (หรือ Cefixime , Piperacillin/tazobactam) , amikacin
Acute  febrile illness (systemic infection ที่ไม่ได้สงสัย  DHF  หรือ malaria)	Ceftriaxone , azithromycin

Hospital - acquired  infection	ATB  ที่ควรเลือกใช้
Hospital acquire pneumonia (HAP) , Ventilator acquire pneumonia (VAP)	Carbapenem
MRSA	Vancomycin
UTI	Carbapenem (อาจให้ aminoglycoside ร่วมด้วย)
Intraabdominal  infection , skin and soft tissue infection , vascular catheter infection	Carbapenem , vancomycin
Febrile  neutropenia	Carbapenem , vancomycin (อาจให้ amphotericin B ร่วมด้วย)

Reference :

Surviving sepsis campaign guideline 2012 : overview จากหนังสือ critical care medicine :  the smart ICU

สมรรถนะพยาบาล

สมรรถนะสำหรับระบบราชการไทย มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างแบบสมรรถนะ (Competency) ให้ภาคราชการพลเรือนโดยเฉพาะสำหรับใช้ในการบริหารและประเมินผลงานตลอดจนพัฒนาศักยภาพในระยะยาว   ซึ่งในด้านแบบสมรรถนะประกอบด้วย  สมรรถนะ 2 ส่วน  คือ  (1)  สมรรถนะหลักสำหรับตำแหน่งข้าราชการ พลเรือนทุกกลุ่มงาน  และ  (2)  สมรรถนะประจำกลุ่มงานซึ่งแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มงาน

                สมรรถนะหลัก

                         สมรรถนะหลัก  คือ  คุณลักษณะเชิงพฤติกรรมของตำแหน่งข้าราชการพลเรือนทุกตำแหน่ง  กำหนดขึ้นเพื่อหล่อหลอมค่านิยมและพฤติกรรมที่พึงประสงค์ร่วมกัน  ประกอบด้วยสมรรถนะ 5 ด้าน  คือ

                         1.  การมุ่งผลสัมฤทธิ์  (Achievement Motivation)

                         2.  การบริการที่ดี  (Service Mind)

                         3.  การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ  (Expertise)

                         4.  จริยธรรม  (Integrity)

                         5.  ความร่วมแรงร่วมใจ  (Teamwork)

สมรรถนะสำหรับพยาบาลวิชาชีพ

                   สมรรถนะสำหรับพยาบาลวิชาชีพ  จากผลการศึกษาเบื้องต้นร่วมกับการระดมความคิดเห็นของผู้ทรงคุณวุฒิ  ผู้บริหารทางการพยาบาล และพยาบาลระดับปฏิบัติการทำให้ได้สมรรถนะหลักและสมรรถนะประจำกลุ่มงานของพยาบาลระดับปฏิบัติการ  จำนวน   9  สมรรถนะ   สมรรถนะหลักและสมรรถนะประจำกลุ่มงานของผู้บริหารทางการพยาบาล  จำนวน  10  สมรรถนะ   โดยมีรายละเอียดดังนี้

                   สมรรถนะของพยาบาลระดับปฏิบัติการ

                         สมรรถนะหลัก (Core  Competency)   ประกอบด้วยสมรรถนะ 5 ด้าน ซึ่งเป็นตัวเดียวกับสมรรถนะหลักของข้าราชการพลเรือนไทย  ได้แก่

       1.  การมุ่งผลสัมฤทธิ์  (Achievement Motivation)

       2.  การบริการที่ดี  (Service Mind)

       3.  การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ  (Expertise)

       4.  จริยธรรม  (Integrity)

       5.  ความร่วมแรงร่วมใจ  (Teamwork)

                         สมรรถนะประจำกลุ่มงาน (Functional  Competency)   ประกอบด้วยสมรรถนะ 4 ด้าน ได้แก่

                        6.  การพัฒนาศักยภาพคน (Caring and Developing Others)

                        7.  การดำเนินงานเชิงรุก (Proactiveness)

                        8.  การคิดวิเคราะห์ (Analytic  Thinking)

                        9.  การมองภาพองค์รวม (Conceptual  Thinking)

                   สมรรถนะของผู้บริหารทางการพยาบาล  

                         สมรรถนะหลัก (Core  Competency)   ประกอบด้วยสมรรถนะ 5 ด้าน ซึ่งเป็นตัวเดียวกับสมรรถนะหลักของข้าราชการพลเรือนไทย  ได้แก่

       1.  การมุ่งผลสัมฤทธิ์  (Achievement Motivation)

       2.  การบริการที่ดี  (Service Mind)

       3.  การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ  (Expertise)

       4.  จริยธรรม  (Integrity)

       5.  ความร่วมแรงร่วมใจ  (Teamwork)

                         สมรรถนะประจำกลุ่มงาน (Functional  Competency)   ประกอบด้วยสมรรถนะ 5 ด้าน ได้แก่

                        6.  การพัฒนาศักยภาพคน (Caring and Developing Others)

                        7.  การดำเนินงานเชิงรุก (Proactiveness)

                        8.  การคิดวิเคราะห์ (Analytic  Thinking)

                        9.  การมองภาพองค์รวม (Conceptual  Thinking)

                     10.  สภาวะผู้นำ (Leadership)

พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ปัตตานี

พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

โรงพยาบาลปัตตานี

                โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและเป็นปัญหาสำคัญทางด้านสุขภาพ  โรงพยาบาลปัตตานีมีจำนวนผู้ป่วยในที่มารักษาด้วยโรคหัวใจขาดเลือด ชนิดSTยก ปี พ.ศ.2553,2554และ2555(กันยายน 2554มีนาคม 2555) ดังนี้ 161,241และ177รายตามลำดับ และมีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 13.66, 11.20 และ 10.73 ตามลำดับ เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย แผนการรักษาคือการเปิดให้มีเลือดไหลในหลอดเลือด ซึ่งทำได้โดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic  therapy) ตั้งแต่เริ่มพบผู้ป่วย (door-to-needle) ซึ่งมาตรฐานใหม่หากสามารถให้ได้ภายใน 30 นาทีและต้องได้รับยาภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากที่มีอาการเจ็บเค้นหน้าอก จะได้ผลดี(สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์,2555)

การดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลปัตตานี พบว่า ระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดยังไม่ได้ตามมาตรฐาน ซึ่งมาตรฐานเดิมต้องได้รับยาภายใน 60 นาทีโดยระยะเวลาเฉลี่ยที่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึงตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน จนกระทั่งได้รับยาละลายลิ่มเลือดในปี 2553 ใช้เวลาน้อยกว่า 60 นาที ร้อยละ38.57 (เวลาเฉลี่ย 49 นาที) จากการทบทวนพบว่า ญาติ/ผู้ป่วยใช้เวลาในการตัดสินใจนาน และเริ่มให้ยาในหอผู้ป่วย เนื่องจากมีข้อจำกัดเรื่องอัตรากำลังของพยาบาลและสมรรถนะพยาบาล รวมทั้งระบบการปรึกษาของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ จึงได้มีการพัฒนาปรับปรุงระบบการให้ข้อมูลและระบบการปรึกษาในโรงพยาบาล ในปี2554ใช้เวลาน้อยกว่า 60 นาที คิดเป็นร้อยละ 62.07 (เวลาเฉลี่ย 42 นาที) มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ดังนี้พัฒนาการให้ยา SK ที่ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน เชื่อมโยงการดูแลจากโรงพยาบาลชุมชน โดยการใช้โทรสารส่งต่อคลื่นไฟฟ้าหัวใจมายัง ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น

พัฒนาการให้ข้อมูลการรับยา SK และพัฒนาสมรรถนะการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยา SKและในปี พ.ศ.2555 ใช้เวลาเฉลี่ยน้อยกว่า 30 นาทีคิดเป็นร้อยละ 25.68

                การพัฒนา ปี 2555 พัฒนาการเข้าถึงบริการของผู้ป่วย STEMI ด้วยบริการ EMS และให้ความรู้ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ความดันและเบาหวาน ขยายบริการหอผู้ป่วยหนักเพื่อให้รองรับผู้ป่วย ความพร้อมของอุปกรณ์ทางการแพทย์ ในการพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด หากผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้รวดเร็วจะทำให้มีโอกาสรอดชีวิตสูงขึ้น

เป้าหมาย

เพื่อพัฒนาการรักษาพยาบาลผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โดยการมีส่วนร่วมของทีมสหสาขาวิชาชีพ

               

กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

1.             การพัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยการมีส่วนร่วมของทีมสหสาขาวิชาชีพ

1.1      การดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยใช้ CPG

1.2       พัฒนาแนวทางการคัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นหน้าอกในกลุ่มผู้ป่วยนอก

1.3      ใช้ Fast track guideline (ปี2554,2555 คิดเป็นร้อยละ  99.5และ 99.83 )

1.4      สำรองเตียงในกลุ่มงานผู้ป่วยหนัก จำนวน 1 เตียง

1.5      พัฒนาการให้ยา SK ที่ห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน

1.6      พัฒนาแนวทางปฏิบัติในการพยาบาลผู้ป่วยได้รับ SK /บันทึกทางการพยาบาล “แผนการพยาบาลตัวอย่าง”

2.             พัฒนาศักยภาพบุคลากรในการดูแลผู้ป่วย STEMI

2.1      แพทย์(การอ่าน EKGของแพทย์เพิ่มพูนทักษะ,ระบบการปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ)  

2.2      พยาบาล(การอ่าน EKG การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาและสามารถให้การพยาบาลได้ทันการณ์ การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดแบบองค์รวม ปี 2554 พยาบาลมีสมรรถนะการดูแลผู้ป่วยผ่านเกณฑ์ (ร้อยละ80) เท่ากับ ร้อยละ 85 )

3.             เภสัชกร (ติดตามและแนะนำ เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาSK /ออกบัตรห้ามรับยา SK ภายใน 1-2 ปี /ให้คำแนะนำ/ติดตามการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง)

4.             ประเมินผลการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย STEMI

4.1      ระยะเวลาที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน  30 นาที

4.2      ลดอัตราตาย

4.3       ลดภาวะแทรกซ้อน

5.             ปรับสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยให้เหมาะสม

 ผลลัพธ์ของการดำเนินงาน

 

		ระดับที่ปฏิบัติได้
ตัวชี้วัด	เป้าหมาย (ร้อยละ)	2553	2554	2555 (ตค.54-มีค. 55)
จำนวนผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดชนิดSTยก		161	241	177
1. อัตราตายของผู้ป่วย STEMI	10	13.66	11.20	10.73
2. จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับยา SK (ราย) 2.1 ได้รับยาภายใน 12 ชั่วโมงที่มีอาการเจ็บหน้าอก		70 N/A	87 N/A	79 74
3. ระยะเวลาที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด 3.1      ภายใน  30 นาที 3.2       น้อยกว่า 60 นาที	60 80	38.57	62.07	25.68 59.73
4. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ Thrombolytic Drug          4.1 ความดันโลหิตต่ำ          4.2 การเกิดผื่นแพ้          4.3 เลือดออกในระบบต่างๆของร่างกาย          4.4 คลื่นไส้อาเจียน	0 ( ราย )	32.18 N/A N/A N/A N/A	28.57 N/A N/A N/A N/A	24.05 10 0 11 1
5. ความพึงพอใจของผู้ป่วยที่รับยา SK	80	N/A	N/A	82

แผนพัฒนาต่อเนื่อง

                1. พัฒนาระบบสารสนเทศ เพื่อให้สามารถบันทึก และประมวลผลข้อมูลได้ง่าย ไม่ซ้ำซ้อน

                2. พัฒนาเครือข่ายผู้ป่วย STEMI จังหวัดปัตตานี โดยมีโรงพยาบาลปัตตานีเป็นแม่ข่าย

                3. พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องหลังจำหน่ายออจากโรงพยาบาล